Sabtu, 05 Mei 2012

Medical Record


Medical Record

REKAM MEDIS, CATATAN YANG SERING DILUPAKAN
OLEH
KOLONEL CKM
dr KURTIYONO IRDITKESAD

          Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap warga negara dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
          Dokter dan dokter gigi sebagai salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan, mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan. Salah satu unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar, pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat pelayanan medis secara profesional dan aman.
    Sebagai salah satu fungsi pengaturan dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47. Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah sakit. Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
A. Rekam Medis
          Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
          Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
          Kemudian diperbaharui dengan PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kedua pengertian rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 hanya menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. Namun dengan terbitnya PERMENKES No: 269 / MENKES / PER / III / 2008 sudah tidak ada perbedaan lagi.
B. Isi Rekam Medis
  1. Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
  2. Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.
C. Jenis Rekam Medis
  1. Rekam medis konvensional
  2. Rekam medis elektronik
MANFAAT REKAM MEDIS
A.    Pengobatan Pasien
         
          Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien.
B.    Peningkatan Kualitas Pelayanan
         
           Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
 
C.    Pendidikan dan Penelitian
         
          Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran gigi.
D.    Pembiayaan
         
          Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
 
E.    Statistik Kesehatan
         
          Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu.
 
F.    Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
         
          Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Penyelenggaraan Rekam Medis
          Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
B. Kepemilikan Rekam Medis
          Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
C. Penyimpanan Rekam Medis
          Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
          Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
B. Kerahasiaan Rekam Medis
         Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
C. Sanksi Hukum
          Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
D. Sanksi Disiplin dan Etik
          Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
  • Pemberian peringatan tertulis.
  • Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
  • Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO: 269/MENKES/PER/III/2008
Apa Definisi Rekam Medis?
     Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
     Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakanmedis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Apa isi Rekam Medis?
     Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
  • Identitas Pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
  • Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan atau tindakan
  • Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
  • Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
  • Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
  • Identitas Pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
  • Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Rencana penatalaksanaan
  • Pengobatan dan atau tindakan
  • Persetujuan tindakan bila perlu
  • Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
  • Ringkasan pulang (discharge summary)
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
  • Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
  • Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
  • Identitas Pasien
  • Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
  • Identitas pengantar pasien
  • Tanggal dan waktu.
  • Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
  • Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
  • Diagnosis
  • Pengobatan dan/atau tindakan
  • Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
  • Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
  • Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
  • Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
  • - Nama :
  • - Jenis Kelamin :
  • - Tempat Tanggal lahir :
  • - Umur :
  • - Alamat :
  • - Pekerjaan :
  • - Pendidikan :
  • - Golongan Darah :
  • - Status pernikahan :
  • - Nama orang tua :
  • - Pekerjaan Orang tua :
  • - Nama suami/istri :
    Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam pelayanan kesehatan.
KOMPETENSI PETUGAS / PEREKAM  MEDIS
 
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis, bahwa ada 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki perekam medis dan informasi kesehatan. Kategori tersebut adalah :  
  1. Kompetensi pokok                                                                                                        
  2. Kompetensi pendukung                                                                                                              
yang kedua-duanya harus dimiliki oleh seorang perekam medis dan informasi kesehatan untuk menjalankan tugas di sarana pelayanan kesehatan. Kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan merupakan pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku yang harus dimiliki oleh seorang profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam melakukan tanggung jawab diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus mempunyai pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku yang merupakan kompetensi dari profesinya.
 
          Kompetensi pokok merupakan kompetensi mutlak yang harus dimiliki oleh profesi perekam medis. Sedangkan kompetensi pendukung merupakan kemampuan yang harus dimiliki sebagai pengembangan pengetahuan dan ketrampilan dasar untuk mendukung tugas. Artinya bahwa seorang profesi perekam medis harus menguasai kompetensi pokok yang telah ditetapkan oleh organisasi profesi untuk menjalankan kegiatan rekam medis dan informasi kesehatan, selain itu juga harus menguasai kompetensi pendukung sebagai pengembangan dari kompetensi dasar.
 
Di bawah ini merupakan 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki profesi perekam medis dan informasi kesehatan, yaitu:

KOMPETENSI POKOK PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN ,meliputi:

  1. Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
  2. Aspek Hukum & Etika Profesi
  3. Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
  4. Menjaga Mutu Rekam Medis
  5. Statistik Kesehatan
KOMPETENSI PENDUKUNG PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN, meliputi:
  1. Kemitraan Profesi
  2. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
          Jadi seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus menguasai 7 butir kompetensi di atas yang dibagi menjadi kompetensi pokok dan pendukung. Penjabaran dari ketujuh butir kompetensi tersebut akan dibahas di bawah ini.
  1. Kompetensi yang pertama yaitu Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis, artinya bahwa seorang profesi perekam medis dan informasi kesehatn harus mampu menetapkan Kode Penyakit dan Tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Untuk menguasai kompetensi yang pertama seorang perekam medis harus memiliki pengetahuan tentang Ilmu Penyakit, Nomenklatur & Klasifikasi Penyakit, Klasifikasi Tindakan, Terminologi Medis, Anatomi Fisiologi, Biologi Manusia, Patologi. Kompetensi yang kedua yaitu Aspek Hukum dan Etika Profesi. Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanana rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.
  2. Untuk dapat menguasai kompetensi yang kedua seorang perekam medis harus memiliki pengetahuan tentang Pengantar Ilmu Hukum, Hukum Kesehatan, Perundang-undangan Kesehatan, Hak & Kewajiban Tenaga Kesehatan , Pasien, Kerahasiaan Informasi Medis, Aspek Hukum Rekam Medis, dan Etika Profesi.
  3. Kompetensi yang ketiga yaitu Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus memiliki kemampuan untuk mengelola rekam medis dan informasi kesehatan sehingga memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi & kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan. Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini meliputi Definisi & fungsi Rekam Medis, Identifikasi Isi Rekam Medis, Analisi kualitatif dan kuantitatif, Sistem Penamaan, Penomoran, Penyimpanan.
  4. Kompetensi yang keempat yaitu Menjaga dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis. Perekam medis dan informasi kesehatan harus mampu melakukan perencanaan, melaksanakan, melakukan evaluasi dan menilai mutu dari rekam medis. Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini yaitu pengetahuan tentang Manajemen Mutu Pelayanan , Manajemen Mutu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Registrasi, Lisensi dan akreditasi, Indikator Mutu Rekam Medis, Standar Pelayanan Rekam Medis.
  5. Kompetensi yang kelima yaitu Statistik Kesehatan. Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus mampu untuk menggunakan statistic kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan. Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendukung kompetensi ini yaitu pengetahuan tentang Biostatistik, Statistik Kesehatan, Epidemiologi, Sistem Pelaporan, Sistem Informasi Kesehatan, Dasar-dasar Pemrograman, dan Bentuk-bentuk penyajian informasi.
  6. Kompetensi keenam merupakan kompetensi pendukung pertama yaitu Manajemen Unit Rekam Medis. Diharapkan perekam medis dan informasi kesehatan mampu untuk mengelola unit kerja rekam medis yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan Unit Kerja Rekam Medis di sarana pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan merupakan tempat yang memberikan pelayanan kesehatan seperti praktek dokter, balai pengobatan, Puskesmas, dan rumah sakit. Pengetahuan yang dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini adalah pengetahuan tentang Prinsip-prinsip Manajemen, Rencara Strategik, Manajemen Sumberdaya, Alur dan prosedur kerja, Administrasi Perkantoran, Ergonnomi, Standar Ruangan dan Informasi Kesehatan, dan Proses Pembelajaran.
  7. Kompetensi yang ketujuh merupakan kompetensi terakhir dari perekam medis dan informasi kesehatan yaitu Kemitraan Profesi. Artinya bahwa perekam medis dan informasi kesehatan diharapkan mempu untuk berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan.            
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
          Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi internasional tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. 
                                                                                       
  • Nomorkodediagnosis                                                                                                     
  • Fungsiindekspenyakit                                                                                                  
  • Registrasi                                                                                                                      
  • AplikasiICD-10                                                                                                                   
  • Penyediaan informasi morbiditas & mortalitas                                                   
  • Manfaat data diagnosis dalam klaim asuransi                                                    
  • Etika koding , dll
 
 
 
 
 
 
         Perekam medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku dengan memperhatikan.                                                                             
  • Hakdankewajibanpasien                                                                                                     
  • Hakdankewajibantenagakesehatan                                                                                         
  • Kerahasiaan rekam medis (penyimpanan, penggunaan untuk riset, retensi,pemusnahan)                                                                                                                                 
  • Pelepasaninformasidanaksesnya                                                                                                      
  • Etika profesi ,dsb
 

           Perekam medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan dlm bentuk:                 

  • Manajemen isi rekam medis (fungsi rekam medis, analisis kuantitatif/kualitatif,modelsistemrekammedis)                                                                                                                    

  • Manajemen berkas (sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan, sist retensi, assembling, disain formulir, koding, indeksing, pelaporan)                                                                

  • Manajemenkearsipan                                                                                                                    

  • Aplikasikomputer                                                                                                           

  • Dasardasarpemrograman                                                                                                         

  • Konsep-konsep Database

 
 
 

 

Berkaitan dengan Kompetensinya maka Perekam medis harus mampu :

  1. Mengelola, merencanakan, melaksanakn, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis dengan memperhatikan :  Mutu pelayanan ;  Manajemen mutu rekam medis dan informasi kesehatan ;Teknik penilaian mutu ; Teknik peningkatan mutu ; Audit rekam medis ; Sistem registrasi, lisensi dan akreditasi ; Ergonomi.
  2. Menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan yang bermutu tinggi sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan kesehatan meliputi : Peranan statistik pelayanan kesehatan ; Indikator pelayanan kesehatan  ; Sistem informasi manajemen ; Pengolahan dan analisis data (epi-info) ; Pengenalan jaringan ; Aplikasi komputer.
  3. Mengelola sumber daya yang tersedia di unit kerja rekam medis untuk dapat mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang ; Informasi kesehatan.     ; Prinsip manajemen ; Rencana strategik ; Manajemen SDM ; Manajemen unit kerja        ; Produktivitas kerja ; Alur – prosedur kerja ; Perilaku organisasi ; Disain ruangan / tata letak ; Standar peralatan unit kerja rekam medis ; Administrasi perkantoran.
  4. Berkolaborasi inter dan intra profesi yang tekait dalam pelayanan kesehatan yg meliputi : Organisasi profesi ; Leadership ; Komunikasi efektif ; Informasi efektif dan efisien.   Misalnya saja kemitraan profesi perekam medis dengan profesi farmasi, dokter, programmer, keuangan, dan lain-lain. Pengetahuan yang harus dimiliki untuk menguasai kompetensi ke tujuh ini adalah pengetahuan tentang Psikologi Sosial, Ilmu Perilaku, Tatakrama, Bahasa Inggris, Hubungan Antar Manusia, Organisasi Profesi,dan Leadrership.
 
 
 
 
 
 
 
 Aspek Hukum Reka Medis
 

 
 
           Beberapa hari ini kita lagi dihebohkan berita tentang Prita Mulyasar pasien RS Omni Internasional, Tangerang, yang mengeluhkan pelayanan RS itu lewat surat elektronik yang ditujukan kepada teman-temannya namun pihak RS menganggap hal ini sebagai pencemaran nama baik. Yang pada akhirnya Prita dibebaskan bersyarat..  Berkaitan dengan pemberitaan ini yang menjadi permasalahan yaitu adanya rekam medis yang mana akhirnya menimbulkan kesan tindakan malpraktek. Setiap  orang tentunya selalu ingin kesehatannya dapat berada dalam keadaan yang membaik. Dengan demikian selalu ada usaha untuk mempertahankan kesehatan agar tidak mudah terserang penyakit, untuk memenuhi kebutuhan kesehatan tiap insani sebagai makhluk sosial yang sangat terbatas kemampuannya untuk penyembuhan dirinya sendiri diperlukan suatu lembaga alternative untuk membantu melakukan penyembuhan. Upaya yang dilakukan adalah tindakan medik setelah persetujuan diperoleh antara tenaga medis dan pasien.
 Fungsi Rekam Medis
          Rekam medik sangat penting selain untuk diagnosis pengobatan juga untuk evaluasi pelayanan kesehatan, peningkatan efisiensi kerja melalui penurunan mortalitas dan motilitas serta perawatan penderita yang lebih sempurna. Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan terjadi di masa yang akan datang. Kepemilikan rekam medik ini sering menjadi perdebatan di kalangan tenaga kesehatan, karena dokter beranggapan bahwa dokter berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya.  Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang memuat-riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukkan bahwa rekam medik sangat penting. Rekam medik yang lengkap dan cermat adalah syarat mutlak bagi bukti dalam kasus medikolegal.
Kegunaan rekam medik ini dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain
  1. Segi administrasi, rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga kesehatan.
  2. Aspek medis, rekam medik mempunyai nilai medis karena catatan tersebut dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan.
  3. Aspek hukum, rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.
  4. Aspek keuangan, rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
  5. Aspek penelitian, rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung data atau informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
  6. Aspek pendidikan, rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut data informasi tentang perkembangan kronologi, pelayanan medik terhadap pasien yang dapat dipelajari.
  7. Aspek dokumentasi, rekam medik mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan sumber yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

          Jadi rekam medik mi mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis maupun rekaman tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik, pemeriksaan laboratorium/radiology, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan, rawat inap, maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada pasien.

 

          Untuk itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik. Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien mulai masuk perawatan di sarana pelayanan kesehatan. Data medik selama pelayanan medis ditujukan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi penyelenggaraan dan penyimpanan.

 Rekam Medis dan Malpraktek

 

          Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan menyebabkan sering timbul gugatan dari pasien yang merasa dirugikan akibat kesalahan dan kelalaian oleh dokter dalam melaksanakan tindakan medik. Hal ini sering dikaitkan dengan sebagai kesalahan dokter berupa tindakan malpraktek dokter dalam mempergunakan keterampilan dan ilmu pengetahuan yang lazim dipergunakan untuk mengobati pasien bukan untuk menciderai atau melukai bahkan membuat pasien menderita.

 

          Rekam medik sebagai rekaman yang diisi oleh para pihak dalam satu transaksi terapeutik menampilkan kualitas pelayanan kesehatan pada pasien. Sehubungan dengan hal tersebut rekam medik harus ditandatangani oleh para pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yaitu para dokter dan para pasien.

          Rekam medik dapat berfungsi sebagai dokumen hukum di samping sebagai bahan evaluasi di rumah sakit atau terhadap para pelayanan kesehatan dalam hal ini dokter karena dokterlah yang berwenang memberikannya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Salah satu usaha untuk melindungi rumah sakit dan dokter yang bekerja di Rumah Sakit terhadap tuntutan dan gugatan ganti rugi menurut hukum ialah dengan mengusahakan rekam medik kesehatan yang lengkap dan akurat.
 

         Suatu rekaman medik yang baik membantu perawatan secara professional pasien, di samping memberikan refleksi mengenai kualitas/mutu/perawatan/pelayanan kesehatan, rekam medik kesehatan yang tertulis ini merupakan kunci dalam suatu proses peradilan baik perdata maupun pidana.

          Rekam medik juga dapat digunakan untuk menguatkan pasien atau menolak bagi dokter atau rumah sakit, suatu gugatan perdata atau tuntutan pidana yang didasarkan pada kesalahan baik yang disengaja ataupun karena kelalaian. Hal ini berarti rekam medik kesehatan mempunyai kekuatan hukum sebagai salah satu unsur masukan dalam proses pengambilan keputusan oleh hakim.

Rekam Medik Sebagai Bukti Kasus Hukum

          Rekam medik sebagai dokumen hukum yakni sebagai alat bukti terkait adanya suatu kasus dugaan malpraktik oleh dokter. Alasannya bahwa rekam medik merupakan hasil diagnosa pasien yang dituangkan dalam catatan medik atau rekam medik yang dilakukan oleh dokter. Oleh karenanya rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data yang dituangkan dalam rekam medis dapat dipergunakan sebagai:

  1. Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, dan memberikan pelayanan medis
  2. Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit.

  3. Masukan untuk menghitung biaya pelayanan, keempat, bahan untuk statistic kesehatan, dan yang kelima sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.

          Dalam pembuktian rekam medik terkait dugaan kasus malpraktek oleh dokter, dalam KUHAP bahwa rekam medik ini juga termasuk bagian dari alat bukti surat. Alat bukti surat tersebut dapat dijadikan dasar dalam menentukan suatu tindak pidana telah terjadi dan melalui catatan medik atau dokumen medik dapat diketahui bahwa dokter telah lalai dalam menjalankan tugas dan profesinya sebagaimana mestinya. Untuk itu dalam menegakkan diagnosa (membuat catatan medik) dokter harus selalu berpedoman kepada prosedur yang telah ditetapkan oleh ikatan profesinya, sehingga dokter terhindar dari tindakan kesalahan ataupun kekeliruannya.

Sanksi Tidak Membuat Rekam Medik dalam UU Praktik Kedokteran.

           Dalam Pasal 46 UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran menegaskan “Pertama, setiap dokter atau dokter gigi dalam melakukan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Kedua, menegaskan bahwa rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (I) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.

 

          Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Sedangkan dalam Pasal 47 UU tersebut menegaskan, pertama, ‘Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien, kedua rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan, ketiga, ketentuan mengenai rekam medis sehagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan menteri”.

          Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter, dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Kesalahan pada penulisan atau pencatatan rekam medik tidak dapat menimbulkan akibat hukum yang sangat besar dan hal ini dapat diperbaiki dengan cara pencoretan serta dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan dengan tidak menghilangkan atau mencoret kesalahan tersebut.

          Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran menegaskan dipidana dengan pidana kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak Rp. 50 juta, setiap dokter dokter gigi yang dengan sengaja tidak memasang papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1), dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1) atau dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.

          Dengan demikian rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain. Dengan kata lain rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh tenaga kesehatan yang berwenang.
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DILINGKUNGAN RUMKIT JJ KESAD.

           Dari hasil Wasrik/Audit diseluruh Rumkit JJ Kesad secara umum ditemukan bahwa pengelolaan Rekam Medis belum sepenuhnya dikelola secara benar dan professional. Hal ini  ditemui hampir disetiap Catatan/Dokumen Rekam Medis yang diarsipkan dimana terdapat kekurangan-kekurangan dalam Catatan/Dokumen Rekam Medis dan juga ada kegiatan dalam pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis yang tidak dilaksanakan sesuai dengan prosedur Pengelolaan Rekam Medis yang berlaku seperti :

1. Item Lembar Catatan/Dokumen yang tidak sesuai  dari standar jumlah   lembar yang ditentukan

2. Pengisian  dalam Catatan/Dokumen Rekam Medis  tidak lengkap bahkan tidak ada misalnya                                                                                                         

  • catatan Dokter, Perawat tidak ada atau tidak lengkap ; tanda tangan Dokter/Perawat tidak ada, Catatan Asuhan Keperawatan tidak lengkap bahkan tidak ada, dll.                                                                                             

  • catatan Penunjang Medis tidak lengkap, Hasil Lab/Rontgent atau yang lainnya tidak ada tanda tangan Penanggung Jawab, tidak ada cap dll.

3. Pemeriksaan oleh Petugas Ruangan sebelum Catatan/Dokumen Rekam Medis di arsipkan belum dilaksanakan.

4. Pemeriksaan oleh Petugas Rekam Medis sebelum Catatan/Dokumen Rekam Medis diarsipkan belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai prosedur yang berlaku mulai Proses Asembling, Koding & Indeksing , Analisa  dll.

Hal ini disebabkan karena :

  1. Keterbatasan SDM dengan kualifikasi Rekam Medis.

  2. Tidak adanya keseragaman didalam pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis disemua Rumkit JJ Kesad, seperti penomoran/kode untuk masing-masing lembar Catatan/Dokumen Rekam Medis sehingga membingungkan Petugas Rekam Medis.

  3. Belum lengkapnya SOP tentang Pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis ditiap Rumkitad.

  4. Terbatasnya ruang arsip sehingga penyimpanan arsip Catatan/Dokumen Rekam Medis tidak teratur dan resiko terselip atau hilang sangat besar yang berakibat bila suatu saat arsip Catatan/Dokumen Rekam Medis diperlukan akan sulit mencarinya.

  5. Belum adanya Supervisi dari suprasistem yang berwenang tentang Pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis sehingga pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis belum dikelola secara benar.

          Dengan memahami betapa pentingnya arti Catatan/Dokumen Rekam Medis seperti yang diuraikan secara detail pada tulisan ini sudah sepatutnyalah seluruh Rumkitad mulai melaksanakan Pengelolaan Rekam Medis secra benar sesuai dengan prosedur yang berlaku sehingga suatu saat bila Catatan/Dokumen Rekam Medis ini diperlukan akan mudah mencarinya.

 

Referensi :

  1. Undang-undang RI  Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran               

  2. Manual Rekam Medis dari Konsil Kedokteran 2006

  3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis,

  4. Peraturan Menteri Kesehatan RI  NO: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

  5. Aspek Hukum Rekam Medis oleh Henny Saida Flora  Harian Analisa 16 September 2009 +

Diposting oleh di

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Langganan: Posting Komentar (Atom)