REKAM MEDIS, CATATAN YANG SERING DILUPAKAN
OLEH
KOLONEL CKM
dr KURTIYONO IRDITKESAD
Pembangunan
kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap warga negara dalam rangka mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan
umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dokter dan dokter gigi sebagai
salah satu komponen utama pemberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat
mempunyai peranan yang sangat penting karena terkait langsung dengan,
mutu pelayanan. Penyelenggaraan upaya kesehatan harus dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi yang memiliki etik dan moral tinggi, keadilan
dan kewenangan yang secara terus menerus harus ditingkatkan. Salah satu
unsur utama dalam sistem pelayanan kesehatan yang prima adalah
tersedianya pelayanan medis oleh dokter dan dokter gigi dengan
kualitasnya yang terpelihara sesuai dengan amanah Undang-Undang Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Dalam penyelenggaraan praktik
kedokteran, setiap dokter dan dokter gigi wajib mengacu pada standar,
pedoman dan prosedur yang berlaku sehingga masyarakat mendapat
pelayanan medis secara profesional dan aman.
Sebagai salah satu fungsi pengaturan
dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud adalah pengaturan tentang
rekam medis yaitu pada Pasal 46 dan Pasal 47. Permasalahan dan kendala
utama pada pelaksanaan rekam medis adalah dokter dan dokter gigi tidak
menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana
pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Saat ini
telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen
Kesehatan RI, namun pedoman tersebut hanya mengatur rekam medis rumah
sakit. Karena itu, diperlukan acuan rekam medis penyelenggaraan praktik
kedokteran yang berkaitan dengan aspek hukum yang berlaku baik untuk
rumah sakit negeri, swasta, khusus, puskesmas, perorangan dan pelayanan
kesehatan lain. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam
menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat.
A. Rekam Medis
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1)
UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, yang dimaksud dengan
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
Dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.
Kemudian diperbaharui dengan
PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Kedua pengertian
rekam medis diatas menunjukkan perbedaan yaitu Permenkes Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 hanya menekankan pada sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan dalam UU Praktik Kedokteran tidak. Ini menunjukan
pengaturan rekam medis pada UU Praktik Kedokteran lebih luas, berlaku
baik untuk sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan. Namun
dengan terbitnya PERMENKES No: 269 / MENKES / PER / III / 2008 sudah
tidak ada perbedaan lagi.
B. Isi Rekam Medis
- Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien,
pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
baik dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kompetensinya.
- Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut,
antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai
dengan kompetensi keilmuannya.
C. Jenis Rekam Medis
- Rekam medis konvensional
- Rekam medis elektronik
MANFAAT REKAM MEDIS
A. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai
dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta
merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus
diberikan kepada pasien.
B. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi
penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan lengkap akan
meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk
pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C. Pendidikan dan Penelitian
Rekam medis yang merupakan
informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan
dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan
pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan kedokteran
gigi.
D. Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat
dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan pembiayaan dalam
pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut dapat
dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
E. Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat digunakan
sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari
perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita
pada penyakit-penyakit tertentu.
F. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti
tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum,
disiplin dan etik.
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
A. Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik
Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam
medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan
pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan
dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam
medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi
tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas
pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi
kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan
berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun.
Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat
dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang
bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat
dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman
pelaksanaannya.
B. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran,
berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen
menjadi milik pasien.
C. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan
dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana
kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri
Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun.
ASPEK HUKUM, DISIPLIN, ETIK DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS
A. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
B. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi
dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang
menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis.
Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien
untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis),
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana,
rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta
oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi
bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana
pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
C. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik
Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi
yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan
pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana,
dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat
dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak
melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam
hubungan dokter dengan pasien.
D. Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak
membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan
sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan
KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran
Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan
Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi
disiplin yaitu :
- Pemberian peringatan tertulis.
- Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
- Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter
gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh
organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan
Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS SESUAI PERATURAN MENTERI KESEHATAN RI NO: 269/MENKES/PER/III/2008
Apa Definisi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang
berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan
tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan
kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual
yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai
ketentuan. Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang
dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat
penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap
dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakanmedis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi
diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Apa isi Rekam Medis?
Menurut PERMENKES No:
269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical
Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan
rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan,
rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan Data pasien rawat
jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
- Identitas Pasien
- Tanggal dan waktu.
- Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
- Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
- Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
- Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Pasien Rawat Inap Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien
- Tanggal dan waktu.
- Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
- Diagnosis
- Rencana penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila perlu
- Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang (discharge summary)
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.
- Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
- Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Ruang Gawat Darurat Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:
- Identitas Pasien
- Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- Identitas pengantar pasien
- Tanggal dan waktu.
- Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
- Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
- Diagnosis
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
- Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
- Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
- Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:
- - Nama :
- - Jenis Kelamin :
- - Tempat Tanggal lahir :
- - Umur :
- - Alamat :
- - Pekerjaan :
- - Pendidikan :
- - Golongan Darah :
- - Status pernikahan :
- - Nama orang tua :
- - Pekerjaan Orang tua :
- - Nama suami/istri :
Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada dalam pelayanan kesehatan.
KOMPETENSI PETUGAS / PEREKAM MEDIS
Berdasarkan
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Perekam Medis, bahwa ada 2 kategori kompetensi yang
harus dimiliki perekam medis dan informasi kesehatan. Kategori tersebut
adalah :
- Kompetensi pokok
- Kompetensi pendukung
yang
kedua-duanya harus dimiliki oleh seorang perekam medis dan informasi
kesehatan untuk menjalankan tugas di sarana pelayanan kesehatan.
Kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan merupakan pengetahuan,
ketrampilan, dan perilaku yang harus dimiliki oleh seorang profesi
perekam medis dan informasi kesehatan dalam melakukan tanggung jawab
diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Seorang perekam medis dan
informasi kesehatan harus mempunyai pengetahuan, ketrampilan, dan
perilaku yang merupakan kompetensi dari profesinya.
Kompetensi
pokok merupakan kompetensi mutlak yang harus dimiliki oleh profesi
perekam medis. Sedangkan kompetensi pendukung merupakan kemampuan yang
harus dimiliki sebagai pengembangan pengetahuan dan ketrampilan dasar
untuk mendukung tugas. Artinya bahwa seorang profesi perekam medis
harus menguasai kompetensi pokok yang telah ditetapkan oleh organisasi
profesi untuk menjalankan kegiatan rekam medis dan informasi kesehatan,
selain itu juga harus menguasai kompetensi pendukung sebagai
pengembangan dari kompetensi dasar.
Di bawah ini merupakan 2 kategori kompetensi yang harus dimiliki profesi perekam medis dan informasi kesehatan, yaitu:
KOMPETENSI POKOK PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN ,meliputi:
- Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit, Masalah-masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis
- Aspek Hukum & Etika Profesi
- Manajemen Rekam Medis & Informasi Kesehatan
- Menjaga Mutu Rekam Medis
- Statistik Kesehatan
KOMPETENSI PENDUKUNG PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN, meliputi:
- Kemitraan Profesi
- Manajemen Unit Kerja Rekam Medis
Jadi seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus menguasai 7
butir kompetensi di atas yang dibagi menjadi kompetensi pokok dan
pendukung. Penjabaran dari ketujuh butir kompetensi tersebut akan
dibahas di bawah ini.
- Kompetensi
yang pertama yaitu Klasifikasi & Kodifikasi Penyakit,
Masalah-Masalah Yang Berkaitan Dengan Kesehatan dan Tindakan Medis,
artinya bahwa seorang profesi perekam medis dan informasi kesehatn
harus mampu menetapkan Kode Penyakit dan Tindakan dengan tepat sesuai
klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit
dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan. Untuk
menguasai kompetensi yang pertama seorang perekam medis harus memiliki
pengetahuan tentang Ilmu Penyakit, Nomenklatur & Klasifikasi
Penyakit, Klasifikasi Tindakan, Terminologi Medis, Anatomi Fisiologi,
Biologi Manusia, Patologi. Kompetensi yang kedua yaitu Aspek Hukum dan
Etika Profesi. Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus
mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanana rekam medis dan
informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan
perundangan dan etika profesi yang berlaku.
- Untuk
dapat menguasai kompetensi yang kedua seorang perekam medis harus
memiliki pengetahuan tentang Pengantar Ilmu Hukum, Hukum Kesehatan,
Perundang-undangan Kesehatan, Hak & Kewajiban Tenaga Kesehatan ,
Pasien, Kerahasiaan Informasi Medis, Aspek Hukum Rekam Medis, dan Etika
Profesi.
- Kompetensi
yang ketiga yaitu Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Seorang perekam medis dan informasi kesehatan harus memiliki kemampuan
untuk mengelola rekam medis dan informasi kesehatan sehingga memenuhi
kebutuhan pelayanan medis, administrasi & kebutuhan informasi
kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini
meliputi Definisi & fungsi Rekam Medis, Identifikasi Isi Rekam
Medis, Analisi kualitatif dan kuantitatif, Sistem Penamaan, Penomoran,
Penyimpanan.
- Kompetensi
yang keempat yaitu Menjaga dan Meningkatkan Mutu Rekam Medis. Perekam
medis dan informasi kesehatan harus mampu melakukan perencanaan,
melaksanakan, melakukan evaluasi dan menilai mutu dari rekam medis.
Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini yaitu
pengetahuan tentang Manajemen Mutu Pelayanan , Manajemen Mutu Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan, Registrasi, Lisensi dan akreditasi,
Indikator Mutu Rekam Medis, Standar Pelayanan Rekam Medis.
- Kompetensi
yang kelima yaitu Statistik Kesehatan. Seorang perekam medis dan
informasi kesehatan harus mampu untuk menggunakan statistic kesehatan
untuk menghasilkan informasi dan perkiraan (forcasting) yang bermutu
sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di bidang pelayanan
kesehatan. Pengetahuan yang harus dimiliki untuk mendukung kompetensi
ini yaitu pengetahuan tentang Biostatistik, Statistik Kesehatan,
Epidemiologi, Sistem Pelaporan, Sistem Informasi Kesehatan, Dasar-dasar
Pemrograman, dan Bentuk-bentuk penyajian informasi.
- Kompetensi
keenam merupakan kompetensi pendukung pertama yaitu Manajemen Unit
Rekam Medis. Diharapkan perekam medis dan informasi kesehatan mampu
untuk mengelola unit kerja rekam medis yang berhubungan dengan
perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan Unit Kerja
Rekam Medis di sarana pelayanan kesehatan. Sarana pelayanan kesehatan
merupakan tempat yang memberikan pelayanan kesehatan seperti praktek
dokter, balai pengobatan, Puskesmas, dan rumah sakit. Pengetahuan yang
dimiliki untuk mendapatkan kompetensi ini adalah pengetahuan tentang
Prinsip-prinsip Manajemen, Rencara Strategik, Manajemen Sumberdaya,
Alur dan prosedur kerja, Administrasi Perkantoran, Ergonnomi, Standar
Ruangan dan Informasi Kesehatan, dan Proses Pembelajaran.
- Kompetensi
yang ketujuh merupakan kompetensi terakhir dari perekam medis dan
informasi kesehatan yaitu Kemitraan Profesi. Artinya bahwa perekam
medis dan informasi kesehatan diharapkan mempu untuk berkolaborasi
inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan kesehatan.
Perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat
sesuai klasifikasi internasional tentang penyakit dan tindakan medis
dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
- Nomorkodediagnosis
- Fungsiindekspenyakit
- Registrasi
- AplikasiICD-10
- Penyediaan informasi morbiditas & mortalitas
- Manfaat data diagnosis dalam klaim asuransi
- Etika koding , dll
Perekam
medis mampu melakukan tugas dalam memberikan pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan yang bermutu tinggi dengan memperhatikan
perundangan dan etika profesi yang berlaku dengan memperhatikan.
- Hakdankewajibanpasien
- Hakdankewajibantenagakesehatan
- Kerahasiaan rekam medis (penyimpanan, penggunaan untuk riset, retensi,pemusnahan)
- Pelepasaninformasidanaksesnya
- Etika profesi ,dsb
Perekam
medis mampu mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan
informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan keputusan di bidang
kesehatan dlm bentuk:
-
Manajemen isi rekam medis (fungsi rekam medis, analisis kuantitatif/kualitatif,modelsistemrekammedis)
-
Manajemen
berkas (sistem penamaan, sistem penomoran, sistem penyimpanan, sist
retensi, assembling, disain formulir, koding, indeksing, pelaporan)
-
Manajemenkearsipan
-
Aplikasikomputer
-
Dasardasarpemrograman
-
Konsep-konsep Database
Berkaitan dengan Kompetensinya maka Perekam medis harus mampu :
- Mengelola, merencanakan, melaksanakn, mengevaluasi dan menilai mutu rekam medis dengan memperhatikan : Mutu pelayanan ; Manajemen
mutu rekam medis dan informasi kesehatan ;Teknik penilaian mutu ;
Teknik peningkatan mutu ; Audit rekam medis ; Sistem registrasi,
lisensi dan akreditasi ; Ergonomi.
- Menggunakan
statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi dan perkiraan yang
bermutu tinggi sebagai dasar perencanaan dan pengambilan keputusan di
bidang pelayanan kesehatan meliputi : Peranan statistik pelayanan
kesehatan ; Indikator pelayanan kesehatan ; Sistem informasi manajemen ; Pengolahan dan analisis data (epi-info) ; Pengenalan jaringan ; Aplikasi komputer.
- Mengelola
sumber daya yang tersedia di unit kerja rekam medis untuk dapat
mengikuti kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang ; Informasi
kesehatan. ; Prinsip manajemen ; Rencana strategik ; Manajemen SDM ; Manajemen unit kerja ;
Produktivitas kerja ; Alur – prosedur kerja ; Perilaku organisasi ;
Disain ruangan / tata letak ; Standar peralatan unit kerja rekam medis
; Administrasi perkantoran.
- Berkolaborasi
inter dan intra profesi yang tekait dalam pelayanan kesehatan yg
meliputi : Organisasi profesi ; Leadership ; Komunikasi efektif ;
Informasi efektif dan efisien. Misalnya
saja kemitraan profesi perekam medis dengan profesi farmasi, dokter,
programmer, keuangan, dan lain-lain. Pengetahuan yang harus dimiliki
untuk menguasai kompetensi ke tujuh ini adalah pengetahuan tentang
Psikologi Sosial, Ilmu Perilaku, Tatakrama, Bahasa Inggris, Hubungan
Antar Manusia, Organisasi Profesi,dan Leadrership.
Beberapa hari ini kita lagi dihebohkan berita tentang Prita Mulyasar
pasien RS Omni Internasional, Tangerang, yang mengeluhkan pelayanan RS
itu lewat surat elektronik yang ditujukan kepada teman-temannya namun
pihak RS menganggap hal ini sebagai pencemaran nama baik. Yang pada
akhirnya Prita dibebaskan bersyarat.. Berkaitan dengan
pemberitaan ini yang menjadi permasalahan yaitu adanya rekam medis yang
mana akhirnya menimbulkan kesan tindakan malpraktek. Setiap orang
tentunya selalu ingin kesehatannya dapat berada dalam keadaan yang
membaik. Dengan demikian selalu ada usaha untuk mempertahankan
kesehatan agar tidak mudah terserang penyakit, untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan tiap insani sebagai makhluk sosial yang sangat terbatas
kemampuannya untuk penyembuhan dirinya sendiri diperlukan suatu lembaga
alternative untuk membantu melakukan penyembuhan. Upaya yang dilakukan
adalah tindakan medik setelah persetujuan diperoleh antara tenaga medis
dan pasien.
Fungsi Rekam Medis
Rekam
medik sangat penting selain untuk diagnosis pengobatan juga untuk
evaluasi pelayanan kesehatan, peningkatan efisiensi kerja melalui
penurunan mortalitas dan motilitas serta perawatan penderita yang lebih
sempurna. Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses
pelayanan medis di masa lalu, masa kini dan perkiraan terjadi di masa
yang akan datang. Kepemilikan rekam medik ini sering menjadi perdebatan
di kalangan tenaga kesehatan, karena dokter beranggapan bahwa dokter
berwenang penuh terhadap pasiennya akan tetapi petugas rekam medik
bersikeras mempertahankan berkas rekam medik di lingkungan kerjanya. Di
lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa atau membaca berkas yang
memuat-riwayat penyakitnya. Hal ini menunjukkan bahwa rekam medik
sangat penting. Rekam medik yang lengkap dan cermat adalah syarat
mutlak bagi bukti dalam kasus medikolegal.
Kegunaan rekam medik ini dapat dilihat dari beberapa aspek antara lain
- Segi
administrasi, rekam medik mempunyai arti administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab bagi tenaga
kesehatan.
- Aspek
medis, rekam medik mempunyai nilai medis karena catatan tersebut
dipakai sebagai dasar merencanakan pengobatan dan perawatan yang akan
diberikan.
- Aspek
hukum, rekam medik mempunyai nilai hukum karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha
menegakkan hukum serta bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek keuangan, rekam medik dapat menjadi bahan untuk menetapkan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
- Aspek
penelitian, rekam medik mempunyai nilai penelitian karena mengandung
data atau informasi sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek
pendidikan, rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena menyangkut
data informasi tentang perkembangan kronologi, pelayanan medik terhadap
pasien yang dapat dipelajari.
- Aspek
dokumentasi, rekam medik mempunyai nilai dokumentasi karena merupakan
sumber yang dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.
Jadi rekam medik mi mempunyai arti sebagai keterangan baik tertulis
maupun rekaman tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik,
pemeriksaan laboratorium/radiology, diagnosis, segala pelayanan dan
tindakan medis yang diberikan kepada pasien baik pelayanan rawat jalan,
rawat inap, maupun pelayanan gawat darurat yang diberikan kepada
pasien.
Untuk itu rekam medik mempunyai makna yang lebih luas selain kegiatan
pencatatan tapi juga sistem penyelenggaraan rekam medik.
Penyelenggaraan rekam medik adalah proses yang dimulai pada saat pasien
mulai masuk perawatan di sarana pelayanan kesehatan. Data medik selama
pelayanan medis ditujukan dengan penanganan berkas rekam medik meliputi
penyelenggaraan dan penyimpanan.
Rekam Medis dan Malpraktek
Kemajuan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan menyebabkan sering
timbul gugatan dari pasien yang merasa dirugikan akibat kesalahan dan
kelalaian oleh dokter dalam melaksanakan tindakan medik. Hal ini sering
dikaitkan dengan sebagai kesalahan dokter berupa tindakan malpraktek
dokter dalam mempergunakan keterampilan dan ilmu pengetahuan yang lazim
dipergunakan untuk mengobati pasien bukan untuk menciderai atau melukai
bahkan membuat pasien menderita.
Rekam medik sebagai rekaman yang diisi oleh para pihak dalam satu
transaksi terapeutik menampilkan kualitas pelayanan kesehatan pada
pasien. Sehubungan dengan hal tersebut rekam medik harus ditandatangani
oleh para pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yaitu para
dokter dan para pasien.
Rekam medik dapat berfungsi sebagai dokumen hukum di samping sebagai
bahan evaluasi di rumah sakit atau terhadap para pelayanan kesehatan
dalam hal ini dokter karena dokterlah yang berwenang memberikannya
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan. Salah satu usaha
untuk melindungi rumah sakit dan dokter yang bekerja di Rumah Sakit
terhadap tuntutan dan gugatan ganti rugi menurut hukum ialah dengan
mengusahakan rekam medik kesehatan yang lengkap dan akurat.
Suatu
rekaman medik yang baik membantu perawatan secara professional pasien,
di samping memberikan refleksi mengenai
kualitas/mutu/perawatan/pelayanan kesehatan, rekam medik kesehatan yang
tertulis ini merupakan kunci dalam suatu proses peradilan baik perdata
maupun pidana.
Rekam
medik juga dapat digunakan untuk menguatkan pasien atau menolak bagi
dokter atau rumah sakit, suatu gugatan perdata atau tuntutan pidana
yang didasarkan pada kesalahan baik yang disengaja ataupun karena
kelalaian. Hal ini berarti rekam medik kesehatan mempunyai kekuatan
hukum sebagai salah satu unsur masukan dalam proses pengambilan
keputusan oleh hakim.
Rekam Medik Sebagai Bukti Kasus Hukum
Rekam medik sebagai dokumen hukum yakni sebagai alat bukti terkait
adanya suatu kasus dugaan malpraktik oleh dokter. Alasannya bahwa rekam
medik merupakan hasil diagnosa pasien yang dituangkan dalam catatan
medik atau rekam medik yang dilakukan oleh dokter. Oleh karenanya rekam
medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena
data-data yang dituangkan dalam rekam medis dapat dipergunakan sebagai:
- Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, dan memberikan pelayanan medis
- Masukan
untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial
pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit.
-
Masukan
untuk menghitung biaya pelayanan, keempat, bahan untuk statistic
kesehatan, dan yang kelima sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
Dalam
pembuktian rekam medik terkait dugaan kasus malpraktek oleh dokter,
dalam KUHAP bahwa rekam medik ini juga termasuk bagian dari alat bukti
surat. Alat bukti surat tersebut dapat dijadikan dasar dalam menentukan
suatu tindak pidana telah terjadi dan melalui catatan medik atau
dokumen medik dapat diketahui bahwa dokter telah lalai dalam
menjalankan tugas dan profesinya sebagaimana mestinya. Untuk itu dalam
menegakkan diagnosa (membuat catatan medik) dokter harus selalu
berpedoman kepada prosedur yang telah ditetapkan oleh ikatan
profesinya, sehingga dokter terhindar dari tindakan kesalahan ataupun
kekeliruannya.
Sanksi Tidak Membuat Rekam Medik dalam UU Praktik Kedokteran.
Dalam Pasal 46 UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
menegaskan “Pertama, setiap dokter atau dokter gigi dalam melakukan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis”. Kedua, menegaskan bahwa
rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (I) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Setiap
catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tandatangan petugas
yang memberikan pelayanan atau tindakan”. Sedangkan dalam Pasal 47 UU
tersebut menegaskan, pertama, ‘Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud
dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana
pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien,
kedua rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan, ketiga, ketentuan mengenai rekam medis sehagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan peraturan menteri”.
Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter, dokter
gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Kesalahan pada
penulisan atau pencatatan rekam medik tidak dapat menimbulkan akibat
hukum yang sangat besar dan hal ini dapat diperbaiki dengan cara
pencoretan serta dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan dengan tidak
menghilangkan atau mencoret kesalahan tersebut.
Dalam
Pasal 79 UU Praktik Kedokteran menegaskan dipidana dengan pidana
kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak Rp. 50 juta,
setiap dokter dokter gigi yang dengan sengaja tidak memasang papan nama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (1), dengan sengaja tidak
membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat (1) atau
dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf a, huruf b, huruf c, huruf d, atau huruf e.
Dengan
demikian rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum
yang mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang
tindakan, pelayanan, terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter yang
merawat, tanda tangan pasien yang bersangkutan, dan lain-lain. Dengan
kata lain rekam medis dapat memberikan gambaran tentang standar mutu
pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan maupun oleh
tenaga kesehatan yang berwenang.
|
PENGELOLAAN REKAM MEDIS DILINGKUNGAN RUMKIT JJ KESAD.
Dari
hasil Wasrik/Audit diseluruh Rumkit JJ Kesad secara umum ditemukan
bahwa pengelolaan Rekam Medis belum sepenuhnya dikelola secara benar
dan professional. Hal ini ditemui hampir disetiap
Catatan/Dokumen Rekam Medis yang diarsipkan dimana terdapat
kekurangan-kekurangan dalam Catatan/Dokumen Rekam Medis dan juga ada
kegiatan dalam pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis yang tidak
dilaksanakan sesuai dengan prosedur Pengelolaan Rekam Medis yang
berlaku seperti :
1. Item Lembar Catatan/Dokumen yang tidak sesuai dari standar jumlah lembar yang ditentukan
2. Pengisian dalam Catatan/Dokumen Rekam Medis tidak lengkap bahkan tidak ada misalnya
-
catatan
Dokter, Perawat tidak ada atau tidak lengkap ; tanda tangan
Dokter/Perawat tidak ada, Catatan Asuhan Keperawatan tidak lengkap
bahkan tidak ada, dll.
-
catatan
Penunjang Medis tidak lengkap, Hasil Lab/Rontgent atau yang lainnya
tidak ada tanda tangan Penanggung Jawab, tidak ada cap dll.
3. Pemeriksaan oleh Petugas Ruangan sebelum Catatan/Dokumen Rekam Medis di arsipkan belum dilaksanakan.
4.
Pemeriksaan oleh Petugas Rekam Medis sebelum Catatan/Dokumen Rekam
Medis diarsipkan belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai prosedur yang
berlaku mulai Proses Asembling, Koding & Indeksing , Analisa dll.
Hal ini disebabkan karena :
-
Keterbatasan SDM dengan kualifikasi Rekam Medis.
-
Tidak
adanya keseragaman didalam pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis
disemua Rumkit JJ Kesad, seperti penomoran/kode untuk masing-masing
lembar Catatan/Dokumen Rekam Medis sehingga membingungkan Petugas Rekam
Medis.
-
Belum lengkapnya SOP tentang Pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam Medis ditiap Rumkitad.
-
Terbatasnya
ruang arsip sehingga penyimpanan arsip Catatan/Dokumen Rekam Medis
tidak teratur dan resiko terselip atau hilang sangat besar yang
berakibat bila suatu saat arsip Catatan/Dokumen Rekam Medis diperlukan
akan sulit mencarinya.
-
Belum
adanya Supervisi dari suprasistem yang berwenang tentang Pengelolaan
Catatan/Dokumen Rekam Medis sehingga pengelolaan Catatan/Dokumen Rekam
Medis belum dikelola secara benar.
Dengan
memahami betapa pentingnya arti Catatan/Dokumen Rekam Medis seperti
yang diuraikan secara detail pada tulisan ini sudah sepatutnyalah
seluruh Rumkitad mulai melaksanakan Pengelolaan Rekam Medis secra benar
sesuai dengan prosedur yang berlaku sehingga suatu saat bila
Catatan/Dokumen Rekam Medis ini diperlukan akan mudah mencarinya.
|
Referensi :
-
Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
-
Manual Rekam Medis dari Konsil Kedokteran 2006
-
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis,
-
Peraturan Menteri Kesehatan RI NO: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
-
Aspek Hukum Rekam Medis oleh Henny Saida Flora Harian Analisa 16 September 2009 +